Pristupnica

Polja označena sa * su obavezna

Molimo vas da ispunite pristupnicu te učitajte medicinsku dokumentaciju o dijagnosticiranoj paraplegiji, tetraplegiji, paraparezi, tetraparezi čiji je uzrok spinalna ozljeda ili bolest.

OPĆI PODACI

Spol *

ADRESA STANOVANJA I KONTAKT

OBRAZOVANJE I RADNI STATUS

DIJAGNOZA

ČLANSTVO