Želite li postati članicom/članom SOZ-a, molimo Vas da preuzmete pristupnicu, popunite ju i pošaljete na našu adresu.

Spinalne ozljede Zagreb
Varićakova ul. 20
10010 Zagreb – Sloboština

Pristupnica

A možete pristupnicu ispuniti i online:

Pristupnica

Polja označena sa * su obavezna

Ime: *

Prezime: *

Adresa: *

Telefon:

Mobitel:

Fax:

E-mail: *

Datum i mjesto rođenja: *

OIB: *

Ostvarena stručna sprema: *
(bez škole, osn. škola, sred, škola, viša škola, sveučilište)

Zvanje i zanimanje: *

Radni status: *
(zaposlen/a - ako da, gdje?, nezaposlen/a, mirovina)

Bračni status: *

Imam djecu:

Dijagnoza: *
(paraplegija, parapareza, tetraplegija, tetrapareza)

Datum ozljede: *

Uzrok oštećenja: *
(promet, rad, sport, rat, drugo - što?)

Dokumentacija:
(medicinska dokumentacija o dijagnosticiranoj paraplegiji, tetraplegij, paraparezi, tetraparezi čiji je uzrok spinalna ozljeda ili bolest.)


Slažem se da se moji podaci pohrane i povremeno koriste u svrhu slanja obavijesti i kontaktiranje u slučaju potrebe