Želite li postati članicom/članom SOZ-a, molimo Vas da preuzmete pristupnicu, popunite ju i pošaljete na našu adresu.

Spinalne ozljede Zagreb
Varićakova ul. 20
10010 Zagreb – Sloboština

Pristupnica

A možete pristupnicu ispuniti i online:

    Pristupnica

    Polja označena sa * su obavezna

    Ime: *

    Prezime: *

    Adresa: *

    Telefon:

    Mobitel:

    Fax:

    E-mail: *

    Datum i mjesto rođenja: *

    OIB: *

    Ostvarena stručna sprema: *
    (bez škole, osn. škola, sred, škola, viša škola, sveučilište)

    Zvanje i zanimanje: *

    Radni status: *
    (zaposlen/a - ako da, gdje?, nezaposlen/a, mirovina)

    Bračni status: *

    Imam djecu:

    Dijagnoza: *
    (paraplegija, parapareza, tetraplegija, tetrapareza)

    Datum ozljede: *

    Uzrok oštećenja: *
    (promet, rad, sport, rat, drugo - što?)

    Dokumentacija:
    (medicinska dokumentacija o dijagnosticiranoj paraplegiji, tetraplegij, paraparezi, tetraparezi čiji je uzrok spinalna ozljeda ili bolest.)


    Slažem se da se moji podaci pohrane i povremeno koriste u svrhu slanja obavijesti i kontaktiranje u slučaju potrebe