Pristupnica

Pristupnica

Polja označena sa * su obavezna

Ime: *

Prezime: *

Adresa: *

Telefon:

Mobitel:

Fax:

E-mail: *

Datum i mjesto rođenja: *

OIB: *

Ostvarena stručna sprema: *

(bez škole, osn. škola, sred, škola, viša škola, sveučilište)

Zvanje i zanimanje: *

Radni status: *

(zaposlen/a - ako da, gdje?, nezaposlen/a, mirovina)

Bračni status: *

Imam djecu:

Dijagnoza: *

(paraplegija, parapareza, tetraplegija, tetrapareza)

Datum ozljede: *

Uzrok oštećenja: *

(promet, rad, sport, rat, drugo - što?)

Dokumentacija:

(medicinska dokumentacija o dijagnosticiranoj paraplegiji, tetraplegij, paraparezi, tetraparezi čiji je uzrok spinalna ozljeda ili bolest.)

Slažem se da se moji podaci pohrane i povremeno koriste u svrhu slanja obavijesti i kontaktiranje u slučaju potrebe